Las iniciativas electorales para ampliar Medicaid muestran que los referendos estatales pueden ampliar el acceso a la atención médica, pero tienen sus límites.
Las iniciativas electorales estatales que protegen los derechos reproductivos en todo el país señalan el rechazo del público a la decisión de la Corte Suprema de Estados Unidos que anuló la protección constitucional para los abortos en Dobbs contra Jackson Organización de salud de la mujer. Aunque algunos expertos políticos celebran estas iniciativas electorales como un triunfo de los derechos reproductivos, y con razón, también deben entenderse como victorias calificadas. Estos esfuerzos estatales, y los que los precedieron en los últimos años, apuntan a aumentar el acceso a la atención médica; también arrojan luz sobre fallas más importantes de los procesos políticos y los límites para corregirlas. Para abordar estos fracasos, las iniciativas electorales deben combatirse y aprobarse estado por estado. Cuando el acceso a la atención de salud reproductiva y otros servicios de salud se deja en manos de un referéndum, inevitablemente quedan brechas que se sienten de manera desigual.
La trayectoria de las iniciativas a nivel estatal observada desde dobbs No es un fenómeno nuevo en la atención sanitaria. Durante los últimos seis años, numerosas iniciativas electorales de expansión de Medicaid han corregido las brechas de cobertura creadas a raíz de la decisión de la Corte Suprema de 2012 en NFIB contra Sebelius. Esta decisión dejó la expansión de la atención médica a las poblaciones de bajos ingresos en manos de representantes estatales electos, muchos de los cuales no han actuado. Los votantes de siete estados (Idaho, Maine, Missouri, Nebraska, Oklahoma, Utah y Dakota del Sur) rechazaron la inacción de sus legisladores en las urnas al solicitar referendos estatales.
El Fairness Project, una organización sin fines de lucro dedicada a utilizar medidas electorales para sortear los estancamientos en el cambio legal, encabezó el movimiento para expandir Medicaid a través de iniciativas electorales estatales. Trabajando con socios locales, la organización ayudó a Maine a convertirse en el primer estado del país en aprobar la expansión de Medicaid a través de una iniciativa electoral en 2017. Posteriormente, Fairness Project dirigió exitosas campañas de referéndum en Idaho, Nebraska, Utah, Oklahoma, Missouri y Dakota del Sur.
El historiador del sistema de salud estadounidense Paul Starr ha comentado que “la historia de la protección del seguro médico hasta la decisión de la Corte Suprema sobre la Ley de Atención Médica Asequible en 2012 fue casi en su totalidad una historia de decisiones legislativas y administrativas”. Pero recientemente, las iniciativas electorales se han convertido en el camino casi exclusivo para la expansión de Medicaid.
A pesar de la resistencia de los gobiernos estatales republicanos a la expansión tras la Sebeliuslas medidas de expansión casi siempre han sido aprobadas una vez en la boleta electoral. En Dakota del Sur, por ejemplo, los votantes pasaron por alto la legislatura conservadora del estado, asegurando la cobertura de Medicaid para 45.000 habitantes más de Dakota del Sur.
Esfuerzos de expansión de Medicaid después de Sebelius han allanado el camino para las actuales iniciativas sobre el aborto a nivel estatal. Después dobbs Eliminó el derecho constitucional federal al aborto, los votantes de siete estados (California, Michigan, Montana, Vermont, Kansas, Kentucky y Ohio) protegieron el derecho al aborto a nivel estatal mediante iniciativas electorales de diversas maneras. Kentucky rechazó una enmienda constitucional que habría impedido que cualquier tribunal estatal afirmara el derecho al aborto. California enmendó su constitución estatal para prohibir la interferencia con la libertad reproductiva de un individuo. Y los votantes de Montana rechazaron un proyecto de ley estatal que exige que los proveedores mantengan a los bebés nacidos en cualquier etapa.
En noviembre pasado, los votantes de Ohio aprobaron una iniciativa electoral para una enmienda constitucional estatal que codificara el aborto como legal. El éxito de Ohio es especialmente significativo considerando la existencia de esfuerzos agresivos contra el aborto en el estado. Horas después dobbs Cuando se decidió, Ohio restableció la prohibición de los abortos después de seis semanas. Aunque un litigio posterior apoyado por Planned Parenthood y la Unión Estadounidense por las Libertades Civiles bloqueó la aplicación de la prohibición, la inseguridad jurídica y el miedo a represalias paralizaron a los proveedores y redujeron el acceso al aborto en todo el estado. Los legisladores republicanos también intentaron frenar la iniciativa electoral incluso antes de que se llevara a cabo, incluyendo una medida en la boleta electoral especial de agosto de Ohio para exigir una supermayoría para las enmiendas a la constitución estatal. Pero el verano pasado los votantes rechazaron abrumadoramente el intento republicano de bloquear las protecciones del aborto.
A pesar de estos éxitos, existe un límite a lo que en última instancia pueden lograr las iniciativas electorales estatales. Con Medicaid, 10 estados, incluidos Texas, Florida y Wisconsin, aún no han ampliado la cobertura, una brecha que deja a millones de estadounidenses de bajos ingresos en estos estados sin seguro.
Y resultará difícil lograr la expansión de Medicaid en estos estados que se resisten. Florida es el único estado que queda sin expansión y que permite un proceso de iniciativa electoral que podría permitir la expansión. La corte suprema del estado de Mississippi eliminó el proceso de iniciativa electoral estatal en 2021, deteniendo los esfuerzos de expansión en el estado. Y en los estados restantes, si se permitieran iniciativas electorales, es casi seguro que serían aprobadas. Las encuestas indican que el 70 por ciento de los votantes de Kansas apoyan la expansión de Medicaid, por ejemplo, y aún así la legislatura republicana se niega a actuar. Incluso cuando la Ley del Plan de Rescate Estadounidense aumentó la tasa de contrapartida federal para la población en expansión, los políticos de los estados que no estaban en expansión todavía se resistieron.
Los residentes de bajos ingresos en los estados que no están en expansión siguen careciendo de cobertura de seguro médico, con 1,9 millones cayendo en la brecha de cobertura. Aunque la expansión de Medicaid está más extendida de lo que algunos observadores anticiparon después NFIB contra SebeliusLos éxitos estatales no han sustituido completamente la cobertura a nivel nacional. Es probable que ocurra lo mismo con la atención reproductiva. Si bien los esfuerzos estatales brindarán acceso y protecciones importantes, las brechas que perduren tendrán un gran costo para la justicia y la equidad en salud.
El éxito de la votación sobre el aborto en Ohio ha galvanizado campañas en Nevada, Florida, Pensilvania, Arizona, Nebraska, Missouri y Dakota del Sur, pero es posible que estas campañas aún enfrenten obstáculos legales, políticos y prácticos. Por ejemplo, un juez de Nevada anuló recientemente una medida electoral propuesta sobre el derecho al aborto presentada por Nevadans for Reproductive Freedom que consagraría un derecho fundamental a la libertad reproductiva en la constitución del estado. Aunque la organización espera una nueva decisión sobre la apelación, también ha impulsado una iniciativa electoral alternativa y menos amplia que garantizaría el derecho al aborto sólo hasta la viabilidad fetal o cuando sea necesario para proteger la salud de una paciente embarazada. En Florida, una medida electoral propuesta obtuvo las firmas necesarias para la votación de 2024, pero la corte suprema del estado la está revisando actualmente en respuesta a los llamados del Fiscal General del estado y otros opositores que buscan bloquear la medida.
En los estados que no permiten iniciativas electorales, como Texas y Kansas, las legislaturas han impuesto restricciones contrarias a la preferencia de la mayoría de los residentes de esos estados. No sólo el aborto está prohibido en casi todas las circunstancias en Texas, sino que algunos condados también han aprobado ordenanzas que prohíben viajar por las carreteras locales para solicitar un aborto.
Después de que la Corte Suprema revocara Roe contra Wadecasi la mitad de los estados promulgaron prohibiciones absolutas o límites gestacionales al aborto. Además, más de dos tercios de los ginecólogos obstetras en todo el país informan que la dobbs Esta decisión ha empeorado su capacidad para gestionar las emergencias relacionadas con el embarazo. Las iniciativas electorales ofrecen avances para restaurar el derecho al aborto y el acceso a la atención médica en general. Pero sin una acción federal, esos derechos sólo alcanzarán a algunas personas.
